作者：張富源 北京市昌平區醫院

1、標準尺寸
此標準對肺結核的診斷依據、診斷原則、鑒別診斷等作了詳細的闡述。
該標準適用于全國范圍內的所有醫療機構和醫務人員的肺結核診斷報告。
2、診斷基礎
2.1傳染病
在結核病發生時，多數病人難以發現其感染的源頭。易感人群與有傳染性的肺結核病人有密切接觸時，會受到感染。
2.2病史
2.2.1病征
咳嗽、咳痰超過2個星期，或者咳出痰是疑似肺結核的表現。
臨床表現為咳嗽、咳痰、咳血痰、咯血、盜汗、乏力、間歇或持續的下午低熱、腰酸、食欲減退、消瘦、女性可出現月經紊亂、閉經、反復發作、小兒發育遲緩等。
極少數病人發病迅速，尤其是急性血行播散性肺結核、干酪性肺炎、肺結核性胸膜炎時，常伴有中、高熱、胸痛、呼吸困難等癥狀。
有支氣管結核的患者，咳嗽更劇烈，更持久；支氣管淋巴瘺的形成和破裂會引起支氣管或支氣管的結核，會引起氣喘和呼吸困難。肺結核與肺外結核同時出現肺外器官的相關征象。
肺結核與其它病原菌感染時，一般表現為中、高度發熱，咳嗽的特征也會出現咳嗽、綠色痰等。
少數病人也會出現結節性紅斑、皰疹性結膜炎、結核風濕病等結核過敏性癥狀。
多數病人的臨床表現為一種或多種征象，少數病人在肺部已經形成了空洞，而不會出現明顯的臨床癥狀。
2.2.2特征
早期肺部征象不明顯，當病灶為大葉型干酪性肺炎時，會有渾濁的聲音，同時可聽到管狀的呼吸聲，同時伴有空腔感染或支氣管擴張時，可聽到干或濕羅音。
少數病人延遲診斷或單側肺不張者，可出現氣管偏移、胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或實音、聽診呼吸音減弱或消失；健側胸廓飽滿，肋間隙增寬，叩診為過清音等。
病情較重的病人，除了呼吸癥狀，還會出現面黃肌瘦、結膜、甲床、皮膚蒼白、消瘦等。
肺結核伴結核性胸膜炎時，在患側可聽到有胸膜磨擦聲，隨胸腔積液增多，胸廓豐滿，肋隙擴大，氣管移向健側，病側叩診為濁音到實音，聽診呼吸音減弱至消失。當積液被完全吸收后，如果有胸膜粘連或增厚，則會使氣管向患側偏移，使病側的胸部凹陷，肋骨間隙變窄，呼吸運動受限，叩診為濁音，呼吸音變弱。
2.3胸片造影
不同類型的肺結核有以下幾種典型的胸片表現：
2.3.1原發性肺結核以原發灶、胸腔淋巴結、單純的胸腔淋巴結腫大為主要特征。
2.3.2急性血行播散性肺結核以大小、密度一致的粟粒樣陰影在兩肺中分布，分布均勻；亞急性期或慢性期病變多見于中肺野，病變可互相融合。
2.3.3繼發性肺結核的影像學表現多種多樣，輕則只在肺尖處出現斑點狀、索條狀或浸潤，或有清晰邊緣的肺結核，嚴重者可出現大葉性浸潤、空洞形成、支氣管播散、大葉或小葉性的酪性肺炎。反復發展到后期，胸片上往往可見一根或多根纖維厚的空腔，以及病程不一的新老病程，多伴有胸膜增厚、心臟氣管移位、肺門上提、肺紋理垂柳狀、代償性肺氣腫等。
2.3.4肺結核有干性和滲出性兩種類型。干性胸膜炎X線檢查未發現明顯的臨床表現。滲出性胸膜炎可伴有少量的胸水，其影像學特征是肋膈角增厚，肋膈角增厚。如果有中度或較多的胸水，則會有一大片密度較高的、內部較低的陰影。
2.4化驗
2.4.1肺結核細菌學化驗：常規的有痰涂片（參見 A.1.2）和分支桿菌的分離培養（參見附件 A.1.3）。對首次就診的病人，應至少涂片3次，有條件的單位要做肺結核分枝桿菌的培養。
2.4.1.1痰涂片的病理檢查
2.4.1.1.1抗酸桿菌（1)：對300個不同的視場進行連續觀測。無抗酸桿菌存在。
2.4.1.1.2. pylactobacillus：
——每300個視野范圍內，抗酸性細菌的數量為1~8條。
抗酸桿菌陽性（+)：每100個視野中有3-9條。
抗酸性桿菌：每10個視野中有1~9條。
抗酸桿菌（+++):1~9條/視野（+++）。
抗酸桿菌（++++)：每視野10條以上。
2.4.1.2試驗效果
2.4.1.2.1分支桿菌培養為陰性（1)：在培養8個星期后，沒有發現細菌的生長。
2.4.1.2.2的細菌培養結果為：
（+)：細菌在培養基上分布分布，占斜面面積1/4的細菌。
——分枝桿菌（++)：在培養基上分布的細菌，占斜面面積的1/2。
（+++)：細菌在培養基上聚集或部分融合，占坡面面積的3/4。
——分枝桿菌（++++)：細菌在培養基上的菌群密集地生長，呈苔蘚狀，占滿了整個斜面。
2.4.2結核菌素化驗：以結核純化的蛋白衍生物（PPD）為主（參見附件 A.2）。
對結核菌素試驗進行72小時、48-96小時的檢測。根據局部皮膚的硬結來判斷。
2.4.2.1陰性：平均直徑小于5毫米的硬結或沒有任何反應的患者為陰性。
2.4.2.2平均5~9毫米的硬結是典型的陽性。
2.4.2.3中等程度的陽性，一般為10~19毫米的硬結。
2.4.2.4硬結的平均直徑在20 mm以上（小于15 mm)，或出現水皰、壞死、淋巴管炎的患者為強陽性。
2.4.3其它的輔助診斷如抗結核抗體檢測，可以作為臨床的重要依據。
2.4.4組織病理學。
3、診斷原則
肺結核的臨床表現主要依靠細菌學化驗，結合胸部影像學、流行病學、臨床表現、輔助檢查和鑒別診斷等綜合判斷。咳嗽、咳痰≥2周或咳出痰，對確診肺結核有重要意義。痰涂片顯微鏡檢查是診斷傳染性肺結核的重要手段。
4、診斷
4.1可疑病例
所有滿足以下條件的人：
4.1.1未滿5周歲的兒童：具有2.1-2.2的學生；或者具有2.2+2.4.2.4的人。
4.1.2符合2.3條件之一的。
4.2病例的臨床診斷
所有滿足以下條件的人：
4.2.1符合2.3項中任何一項或2.2項。
4.2.2符合2.3項之一和2.4.2.4項之規定。
4.2.3符合2.3項之一和2.4.3項之規定。
4.2.4符合2.3項中的任何一項，并經肺部病理學檢查確認為肺結核。
4.2.5可疑肺結核病人，在確診或追蹤觀察后，可以排除其它肺病。
4.3確認的病例
4.3.1肺結核的痰涂片診斷
所有滿足以下條件的人：
2例痰液中的抗酸桿菌檢測符合2.4.1.1的任何一項。
-1例痰液涂片中的抗酸桿菌檢測符合2.4.1.1的任何一項。符合2.3條件之一的人。
一例痰標本的涂片抗酸性桿菌檢測符合2.4.1.1的任何一項，而1例痰液樣本的結核分枝桿菌培養滿足2.4.1.2的任何一條。
4.3.2分離和培養的單分支桿菌診斷肺結核
符合2.3中任一項.涂片為陰性，而結核分枝桿菌的培養符合2.4.1.2的任何一項。
4.3.3肺病標本的病理檢查確診為肺結核。
5、鑒別診斷
肺結核的臨床癥狀、體征及影像學特征與其它肺部病變有異曲同工之妙（見附件 B）。