作者：李冬華 北京航天總醫(yī)院
外傷性硬膜外血腫(traumatic epidural hematomas)占外傷性顱內(nèi)血腫的 30%左右。在閉合性顱腦損傷中，其發(fā)生率約2%~3%，急性外傷性硬膜外血腫占86.2%，亞急性血腫占10.3%，慢性占 3.5%。硬膜外血腫多為單發(fā)，多發(fā)者少見，但可合并其他類型血腫，構(gòu)成復(fù)合型血腫。硬膜外血腫可見于任何年齡患者，以15~40歲青壯年較為多見，兒童硬膜外血腫少見。(一)急性硬膜外血腫
1.病因與病理
急性硬膜外血腫(acute epidural hematomas)的常見原因是顱骨骨折致腦膜中動脈或其分支撕裂出血，于顱骨內(nèi)板和硬膜之間形成血腫，以額顳部及顳頂部最為常見。急性硬膜外血腫的出血來源依次是腦膜中動脈及其分支、篩前動脈及其分支、腦膜中靜脈、靜脈竇、板障靜脈或穿通顱骨的導(dǎo)血管等。
另外，硬膜與顱骨分離，硬膜表面微小血管破裂出血也可形成硬膜外血腫。血腫量與出血速度是影響患者病情的兩大因素。出血速度快、血腫迅速形成者，即使血腫量較小，因顱內(nèi)壓增高來不及代償，早期也可出現(xiàn)腦受壓及顱內(nèi)壓增高的癥狀。亞急性與慢性血腫可因顱內(nèi)血液與腦脊液的減少，以代償顱內(nèi)壓的緩慢增高，即使血腫較大，仍可無腦疝形成。血腫的位置也影響患者的病情，大腦半球顳部急性血腫，向下向內(nèi)擠壓腦組織，易形成顳葉鉤回疝。橫實(shí)急性硬膜外血腫，由于影響靜脈回流，即使血腫量很小，也會出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。
2.臨床表現(xiàn)
(1)意識障礙:急性硬膜外血腫患者“中間清醒期”最為常見。“中間清醒期”出現(xiàn)的原因是急性硬膜外血腫原發(fā)腦損傷比較輕，傷后短暫昏迷并短時間內(nèi)清醒，而后血腫形成并逐漸增大，顱內(nèi)壓增高及腦疝形成，出現(xiàn)再昏迷。原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重時，傷后持續(xù)昏迷或僅表現(xiàn)意識好轉(zhuǎn)后又進(jìn)行性加重，無典型中間清醒期。
(2)顱內(nèi)壓增高:在昏迷或再昏迷之前，患者有劇烈頭痛、惡心、嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈
壓增大、心跳及呼吸緩慢等表現(xiàn)。(3)神經(jīng)系統(tǒng)定位征:幕上硬膜外血腫壓迫運(yùn)動區(qū)、語言中樞、感覺區(qū)等腦功能區(qū)而出現(xiàn)相應(yīng)的偏癱失語、肢體麻木等。小腦幕切跡疝形成后，出現(xiàn)昏迷、血腫側(cè)瞳孔散大、對光反應(yīng)消失、對側(cè)肢體癱瘓肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽性等。腦疝晚期,表現(xiàn)為雙瞳孔散大、病理性呼吸、去大腦強(qiáng)直等。幕下血腫出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。幕下血腫因顱后窩體積狹小，容易發(fā)生枕骨大孔疝突然出現(xiàn)呼吸、心跳停止而死亡。
3.輔助檢查
(1)顱骨X線平片:約95%顯示顱骨骨折。
(2)腦血管造影:顯示典型的雙凸鏡形無血管區(qū)。
(3)CT掃描:表現(xiàn)為呈雙凸鏡形密度增高影，邊界清楚，同側(cè)腦室系統(tǒng)受壓，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位骨窗位可顯示血腫部位顱骨骨折，同時也能顯示其他顱腦合并傷。
(4)MRI:急性期少用，形態(tài)與CT表現(xiàn)相似，邊界銳利。急性血腫表現(xiàn)為T,加權(quán)像等信號，其內(nèi)緣可見低信號的硬腦膜，T,加權(quán)像為低信號。
4.診斷
依據(jù)頭外傷史，著力部位及受傷性質(zhì)，傷后“中間清醒期”等臨床表現(xiàn)，早期X線顱骨平片等，可對急性硬膜外血腫做出初步診斷。出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、躁動、血壓增高、脈壓加大等顱內(nèi)壓嚴(yán)重增高或偏癱、失語、肢體麻木等體征時，應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)血腫，盡快行CT檢查明確診斷。
5.治療
急性硬膜外血腫原則上確診后應(yīng)盡快手術(shù)治療。早期診斷，在腦疝形成前手術(shù)清除血腫并充分減壓，是降低死亡率、致殘率的關(guān)鍵。部分癥狀不明顯、意識清醒的小血腫可保守治療。
(1)手術(shù)方式:如下所述:①骨瓣或骨窗開顱硬膜外血腫清除術(shù):適用于腦膜中動脈或其分支破裂的急性硬膜外血腫或已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高癥狀和體征或早期顳葉鉤回疝者。若患者已處于腦疝晚期，為了迅速減壓，可先行血腫穿刺放出血腫的液體部分，再進(jìn)行開顱血腫清除術(shù)。
②穿刺抽吸液化引流術(shù):適用于位于顳后及頂枕部的部分急性硬膜外血腫。配合纖溶治療可于2~5天內(nèi)完全清除。穿刺治療急性硬膜外血腫應(yīng)密切觀察病情變化，及時復(fù)查CT，若經(jīng)抽吸及初次
液化后血腫減少低于三分之一或癥狀無明顯緩解，應(yīng)及時改用骨瓣開顱清除血腫。(2)保守治療:幕上低于30mL,的急性硬膜外血腫，若僅有頭痛、頭暈、惡心等顱內(nèi)壓增高癥狀，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征，可在 CT動態(tài)觀察下，應(yīng)用脫水、激素、止血等保守治療。保守治療期間行動態(tài)CT監(jiān)測，血腫量超過 30mL,可行穿刺治療。亞急性及慢性期，血腫多已部分或完全液化，穿刺治療能抽出大部分血腫，可顯著縮短臨床過程。