作者：劉秀芬 北京大學(xué)第一醫(yī)院

神經(jīng)病理性疼痛屬于神經(jīng)源性疾病的一部分，它是由神經(jīng)系統(tǒng)損傷或功能障礙所致，其診斷的4要素如下：①病理學(xué)有已知的神經(jīng)損傷；②疼痛的性質(zhì)，燒灼痛、放射痛、刺痛、電擊樣痛等，并可能出現(xiàn)疼痛高敏或疼痛異常；③功能缺失，神經(jīng)損傷后的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)缺失或自主神經(jīng)癥狀；④對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)，對(duì)阿片或NSAIDs等常規(guī)治療只有部分敏感。
診斷神經(jīng)病理性疼痛首先需要精確詳細(xì)的病史采集，重點(diǎn)是疼痛的發(fā)生以及可能的相關(guān)疾病如創(chuàng)傷、手術(shù)等。其次，病史可能提供信息，給出一些特異的診斷如三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛。其他很多神經(jīng)病理性疼痛并不是間歇性發(fā)作，也不是特異病征性的，通常為持續(xù)性，有時(shí)與間歇發(fā)作的疼痛相重疊。所有的神經(jīng)病理性疼痛都發(fā)生在受損神經(jīng)或傳導(dǎo)通路的神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)，患者自行描繪疼痛區(qū)域若符合解剖學(xué)神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域更能幫助診斷。截肢部位的幻肢痛和尺神經(jīng)壓迫時(shí)手部尺側(cè)痛是兩個(gè)影射痛的典型的例子。
神經(jīng)病理性疼痛患者常自我描述疼痛是自發(fā)性的或由異常刺激所致，這種刺激痛表現(xiàn)為痛覺(jué)異常（通常情況下不足以產(chǎn)生疼痛的刺激卻產(chǎn)生疼痛，常為輕微的機(jī)械刺激或冷刺激）。疼痛異常并不是神經(jīng)病理性疼痛特有的，也可發(fā)生在一些非神經(jīng)病理性疼痛如皮膚曬傷、關(guān)節(jié)炎癥以及癔癥等情況。痛覺(jué)過(guò)敏是增加了對(duì)正常疼痛刺激的感知強(qiáng)度，即小刺激引起強(qiáng)烈疼痛，神經(jīng)病理性疼痛還經(jīng)常伴有感覺(jué)異常以及感覺(jué)遲鈍等自發(fā)或刺激的異常感覺(jué)。
對(duì)神經(jīng)病理性疼痛患者的全面檢查應(yīng)包括感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主癥狀體征，加以詳細(xì)的病史，以確定或者排除診斷。因?yàn)樘弁词且环N主觀感覺(jué)，故神經(jīng)性疼痛的診斷很大程度依賴于受損神經(jīng)、神經(jīng)叢、神經(jīng)根或者中樞通路所支配的相應(yīng)區(qū)域的感覺(jué)異常的證實(shí)，詳盡仔細(xì)的對(duì)自主感覺(jué)功能的床邊檢查是極其重要的。患者感覺(jué)偏差包括感覺(jué)過(guò)敏或者感覺(jué)遲鈍的范圍，以及性質(zhì)和時(shí)空上的改變對(duì)病情的評(píng)估都很重要。感覺(jué)檢查這一程序最適宜當(dāng)其他信息都收集全面后，作為一系列診斷性檢查的最后一步，用各種不同的樣式繪圖描繪出感覺(jué)障礙的區(qū)域，看是否與受損神經(jīng)所支配區(qū)域相一致。對(duì)腦卒中或者多發(fā)性硬化發(fā)生中樞性疼痛的患者的詳細(xì)研究顯示，疼痛的狀況看似與軀體感覺(jué)通道或運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的改變并無(wú)關(guān)系，但中樞性疼痛相關(guān)的感覺(jué)障礙的體征變化標(biāo)準(zhǔn)和脊髓－丘腦－皮層系統(tǒng)相關(guān)，從而引起了對(duì)溫度和（或）疼痛刺激的感覺(jué)變化。當(dāng)出現(xiàn)疼痛和（或）感覺(jué)障礙等一系列中樞易化的癥狀和體征后，需經(jīng)過(guò)仔細(xì)考慮、詳細(xì)檢查和鑒別診斷，考慮到可能的非神經(jīng)性原因的一些情況。這種情況僅會(huì)偶爾出現(xiàn)，常常是癥狀和體征已經(jīng)發(fā)展了一段時(shí)期，有時(shí)被解釋為神經(jīng)或神經(jīng)根支配區(qū)域的變異。進(jìn)一步的檢查軀體感覺(jué)狀況，精神生理定量軀體感覺(jué)測(cè)試（quantitative somatosensory testing, QST）技術(shù)可用于完善標(biāo)準(zhǔn)的臨床神經(jīng)生理檢查，尤其是發(fā)現(xiàn)小纖維系統(tǒng)的病變和一些陽(yáng)性體征，如動(dòng)態(tài)機(jī)械痛覺(jué)超敏。QST技術(shù)為不同軀體感覺(jué)通道相關(guān)的閾值的改變和閾上刺激反應(yīng)的缺陷或陽(yáng)性變化提供了特異和分級(jí)評(píng)估的方法。對(duì)此種刺激模式的檢測(cè)手段還有很多種，選擇何種測(cè)試方法以及要采用多少數(shù)量的檢測(cè)取決于時(shí)間因素和研究患者的適合性考慮。當(dāng)懷疑疼痛是神經(jīng)病理性時(shí)，臨床最通常采取的簡(jiǎn)單方法為觸碰、震動(dòng)按摩和溫度等。對(duì)這些檢測(cè)方法的定量手段包括von Frey細(xì)絲、vibrametry和基于Peltier元素裝置（評(píng)估4種不同的熱刺激：溫、冷、熱痛、冷痛）的方法。
運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)無(wú)損傷但出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙如震顫和肌無(wú)力，很可能是軀體運(yùn)動(dòng)反射的一種保護(hù)性行為或者心理上限制的保護(hù)。自發(fā)的體征改變很可能是神經(jīng)損傷或者傷害性傳入后脊髓－脊髓上反射的直接結(jié)果。生理的軀體交感反射活性增強(qiáng)是疼痛的結(jié)果，而不是像通常所認(rèn)為的那樣是疼痛的原因（交感維持性疼痛）。
靜脈給藥后的療效不應(yīng)作為唯一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樵谏窠?jīng)病理性疼痛和其他疼痛之間對(duì)藥物的反應(yīng)可能有重疊。但是療效測(cè)試可以指導(dǎo)用藥，也可用作對(duì)病理生理學(xué)研究的討論和探索。
總之，外周或中樞的神經(jīng)病理性疼痛的診斷，應(yīng)以病史和體征提示為神經(jīng)病變?cè)驗(yàn)榍疤幔⑶矣兄蜕窠?jīng)解剖學(xué)相一致的疼痛分布區(qū)域和該區(qū)域的感覺(jué)異常。

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