作者：王成恒 北京市西城區廣外社區衛生服務中心小紅廟站

CCB降壓療效強，藥效呈劑量依賴性，適用于輕、中、重度高血壓，其中二氫吡啶類CCB優先選用的人群包括：（1）容量性高血壓（如老年高血壓、單純收縮期高血壓及低腎素活性或低交感活性的高血壓）患者，而這些藥理學特點更符合我國老年高血壓患者的病理生理特點。大量的臨床循證研究和臨床實踐證實，CCB降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于生活中習慣高鹽攝入和鹽敏感性高血壓患者。（2）合并動脈粥樣硬化的高血壓（如高血壓合并穩定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化及高血壓合并周圍血管病）患者。CCB通過影響鈣離子生理活動和親脂性高的特性而影響動脈粥樣硬化進展的多個環節，多項大型臨床研究均證實CCB在臨床抗高血壓的同時能夠延緩動脈血管壁上的動脈粥樣硬化病變進展，國內外多部高血壓指南均確定CCB在抗高血壓的同時具有抗動脈粥樣硬化作用。非二氫吡啶類CCB的藥理特點包括松弛血管平滑肌、擴張血管及負性肌力、負性變時作用，故此類藥物更適用于高血壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動過速及高血壓合并頸動脈粥樣硬化患者。3.2.3.2 禁忌證：二氫吡啶類CCB可作為一線降壓藥用于各組年齡段、各種類型的高血壓患者，療效的個體差異較小，只有相對禁忌證，無絕對禁忌證。（1）二氫吡啶類CCB具有明確的血管擴張作用，短、中效CCB在降壓的同時會出現反射性心率加快。相對禁忌用于高血壓合并快速性心律失常患者。（2）由于非二氫吡啶類CCB的心臟親和性及其對心肌、竇房結功能、房室傳導的負性肌力和負性傳遞作用，維拉帕米與地爾硫?應禁用于二至三度房室傳導阻滯患者，并相對禁用于心力衰竭患者。3.2.3.3 臨床用藥注意事項（1）CCB擴張血管降壓，短、中效CCB在擴血管的同時，由于血壓下降速度快，會出現反射性交感激活、心率加快及心肌收縮力增強，使血流動力學波動并抵抗其降壓作用，故應盡量使用長效制劑，以達到降壓平穩持久有效，同時不良反應小，患者耐受性好，依從性高。（2）非二氫吡啶類CCB——維拉帕米與地爾硫?均有明顯的負性肌力作用，應避免用于左室收縮功能不全的高血壓患者。（3）非二氫吡啶類CCB有明顯的負性傳導作用，合并心臟房室傳導功能障礙或病態竇房結綜合征的高血壓患者應慎用維拉帕米、地爾硫?。同時，非二氫吡啶類CCB＋β受體阻滯劑可誘發或加重緩慢性心律失常和心功能不全。3.2.4 單藥應用與聯合治療方案推薦（1）CCB通過松弛血管平滑肌、擴張血管而降低血壓，此類藥幾乎適用于所有類型的高血壓患者，降壓效果明確，控制血壓達標率較高。（2）CCB對代謝無不良影響，更適用于糖尿病與代謝綜合征患者的降壓治療。（3）臨床主要推薦應用的以CCB為基礎的優化聯合治療方案包括：①二氫吡啶類CCB＋ARB（ACOMPLISH研究[72]）；②二氫吡啶類CCB＋ACEI（ASCOT研究[61]）；③二氫吡啶類CCB＋噻嗪類利尿劑（FEVER研究[55]）；④二氫吡啶類CCB＋β受體阻滯劑（HOT研究[73]）。（4）以長效二氫吡啶類CCB為基礎的聯合降壓治療不良反應小、療效好，CCB＋RAAS抑制劑，前者直接擴張動脈，后者通過阻斷RAAS，既擴張，動脈又擴張靜脈，同時CCB產生的踝部水腫可被ACEI或ARB消除。（5）苯磺酸氨氯地平（壓氏達）是我國目前通過歐州GMP和美國FDA雙認證的唯一國產CCB，具有藥物質量標準高、價格低、臨床療效好的優勢。（6）左旋氨氯地平是我國自主研發的具有知識產權的CCB（見本指南“4 國產創新藥物”部分），適合我國高血壓患者的治療。常用CCB的單藥應用見表4，CCB應用推薦見表5。3.3 血管緊張素II受體拮抗劑3.3.1 概述 ARB是繼ACEI后對高血壓及心血管病等具有良好療效的作用于RAAS的一類降壓藥物。雖然ARB與ACEI降壓和心血管保護作用有許多相似之處，但ARB作用于AngII受體水平，更充分、更直接地阻斷RAAS，避免了“AngII逃逸現象”，具有較好的降壓效果；無ACEI的干咳、血管神經性水腫等不良反應，患者治療依從性更高[86-88]，ARB已成為一線降壓藥物，在臨床廣泛應用。